产品名称	中文
	英文
产品类别
生产企业	中文
	英文
	地址					生产国 　　 （地区）
	联系电话				联系人
委托代理单位	名称
	地址
	联系电话		联系人
	传    真		邮  编
在华责任单位	名称
	地址
	传真			邮  编
	联系电话			联系人
保证书 　　 本产品生产企业保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件一致，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 　　   　　                                                                  　　                 生产企业（签章）              法定代表人（签字） 　　   　　                                                         年   月   日
所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”） 　　 □ 1、进口特殊用途化妆品卫生行政许可申请表 　　 □ 2、产品配方 　　 □ 3、申请育发、健美、美乳类产品的，应提交功效成份及使用依据 　　 □ 4、生产工艺简述及简图 　　 □ 5、产品质量标准 　　 □ 6、经卫生部认定的化妆品检验机构出具的检验报告及相关材料 　　 □ 7、产品原包装（含产品标签）。拟专为中国市场设计包装上市的，需同时提供产品设计包装（含产品标签） 　　 □ 8、产品在生产国（地区）或原产国（地区）允许生产销售的证明文件 　　 □ 9、来自发生“疯牛病”国家或地区的产品，应按要求提供官方检疫证书 　　 □    10、代理申报的，应提供委托代理证明 　　 □    11、可能有助于产品评审的其它资料 　　 □ 12、另附未启封的产品1件
如果产品的原产国即实际生产国（地区）与上述生产企业不同，或存在多个国家生产的，或有多个在华责任单位的，应填写此项。 　　 产品实际生产企业名称： 　　 产品实际生产企业地址： 　　 产品实际生产企业所在国： 　　 生产企业与产品实际生产企业之间的关系  □委托生产 □同属一个集团 　　 其它在华责任单位： 　　   　　 其它需要说明的问题：